Abordaje del sobrediagnóstico y del sobretratamiento desde la seguridad del paciente (URM)

Aina Perelló Bratescu

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CAP Larrard. Atenció Primària Parc Sanitari Pere Virgili. Barcelona. Miembro del GdT de Seguridad del Paciente de la semFYC y de Atención Domiciliaria de la CAMFiC.

 

Resumen

Entendemos que la Atención Primaria (AP) es un lugar privilegiado para adecuar y minimizar el impacto de las actuaciones del sistema sanitario en la salud de los ciudadanos. Es decir, promocionar una prevención cuaternaria, entendida como el conjunto de medidas que se toman para evitar, disminuir o paliar el daño producido por las actividades sanitarias innecesarias. Las actividades sanitarias producen, en general, beneficio, pero también daños. Una atención segura, libre de daños ligados a los cuidados prestados, es el nivel básico de calidad asistencial que el sistema de salud debe garantizar.

La AP es la puerta de entrada al sistema sanitario, donde el médico de familia se encuentra con el paciente y su familia en su contexto. Este encuentro, basado en la confianza y la longitudinalidad de la atención, permite una toma de decisiones compartidas y, a la par, comprometidas con la persona en su conjunto, más allá de una determinada enfermedad o problema de salud concreto que el paciente pueda padecer en un momento puntual.

La práctica totalidad de los pacientes acude en algún momento del viaje de su vida por el sistema de salud a la consulta del médico de familia. Muchos de ellos acuden con síntomas y pruebas diagnósticas alteradas que no corresponden a ninguna enfermedad concreta, hallazgos detectados en pruebas que buscaban alteraciones. En estas situaciones la prevención cuaternaria debería situarse como el resto de actividades preventivas que realizamos, y actuar con prudencia. La prevención cuaternaria tiene que ver con el hecho de que en medicina es más fácil revertir lo que se deja de hacer por defecto que lo que se hace en exceso.

Esta perspectiva debe estar presente en el razonamiento clínico de los médicos de familia. En su formación, se debe considerar no solo la patología, sino también el proporcionar un mayor conocimiento del amplio espectro de la normalidad en la población, conceptos que le  pueden resultar tan importantes para transmitir a la propia población como para muchos profesionales sanitarios relacionados, ya que el desconocimiento de la normalidad origina una buena proporción de consultas, derivaciones y pruebas injustificadas.

Como ejemplo de un motivo de consulta bastante frecuente de difícil manejo son los diagnósticos y los tratamientos «inducidos». Es decir, los resultados mínimamente alterados de pruebas solicitadas desde otros puntos de atención, como el servicio de urgencias o consultas de especialistas, que forman parte de un análisis preoperatorio o que incluso parten de la iniciativa del paciente que presiona al profesional sanitario para descartar riesgos y reducir incertidumbres. Muchos de ellos llevan asociado un diagnóstico injustificado difícil de manejar y normalizar desde AP.

Abordar esta cuestión es complejo, a mayor oferta de diagnósticos se origina mayor número de problemas, pruebas, tratamientos y el sentimiento de nuevas necesidades. Y lo que es más serio, y posiblemente nocivo, se hace que personas sanas se sientan enfermas,  lesionando el principio de no maleficencia y generando dependencia del sistema sanitario.

Por todo ello, es importante una buena comunicación con los pacientes y entre los propios profesionales de la salud. Con los compañeros, es legítimo defender la discrepancia fundamentada y con los pacientes, facilitar las decisiones consensuadas, promoviendo la autonomía de las personas y evitando la dependencia excesiva del sistema sanitario, que en muchas ocasiones daña a los enfermos y a los sanos y crea una sociedad poco saludable.

 

Bibliografía

  • Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ. The US Preventive Services Task Force. 2017 Draft Recommendation Statement on Screening for Prostate Cancer: An Invitation to Review and Comment. JAMA 2017; 317(19):1949-1950.
  • Canada N, Otte J. Factors that contribute to Inappropriate Health Care. In [Internet]: Less is More -= + Medicine. Disponible en: http://www.lessismoremedicine.com/factors(consultado el 15 de noviembre de 2018)
  • Cervera Deval J, Sentís Crivillé M, Zulueta JJ. Sobrediagnóstico en cribado de cáncer. Radiología. 2015;57(3):188-192.
  • Gérvas Camacho J, Gavilán Moral E, Jiménez de Gracia L. Prevención cuaternaria: es posible (y deseable) una asistencia sanitaria menos dañina. AMF. 2012;8(6):312-317.
  • Gérvas J, Pérez Fernández M. Sobrediagnóstico, un problema clínico, ético y social. FMC. 2014;21(3):137-42.
  • Heath I. Overdiagnosis: when good intentions meet vested interests—an essay by Iona Heath. BMJ. 2013;347: f6361.
  • Heath I. Role of fear in overdiagnosis and overtreatment—an essay by Iona Heath. BMJ. 2014;349:g6123.
  • Lyu H, Xu T, Brotman D, Mayer-Blackwell B, Cooper M, Daniel M, et al. Overtreatment in the United States. PLoS One. 2017;12(9):e0181970.
  • Jamoulle M. Quaternary prevention: first, do not harm. Rev Bras Med Fam Comunidade. 2015;10(35):1-3. Available at: http://dx.doi.org/10.5712/rbmfc10(35)1064
  • Martin R, Tranche S. Sobrediagnóstico, cuando las personas reciben un diagnóstico que no necesitan. Atención Primaria. 2016;48:619-20. DOI: 10.1016/j.aprim.2016.11.001 (acceso 12 de noviembre de 2017).
  • Martínez González C, Riaño Galán I, Sánchez Jacob M, González de Dios J. Prevención cuaternaria. La contención como imperativo ético. An Pediatr (Barc). 2014;81(6):396.e1-396.e8
  • Minué Lorenzo S. Los incentivos profesionales. AMF. 2017;13(1):16-22.
  • Montori V, Guyatt GH. Corruption of the evidence as threat and opportunity for evidence-based medicine. Harvard Health Policy Rev. 2007;(8):145-155.
  • Moynihan R, Henry D. The fight against disease mongering: generating knowledge for action. PLoS Med. 2006;3(4):e191.
  • Moynihan R, Nickel B, Hersch J, Doust J, Barratt A, Beller E, McCaffery E. What do you think overdiagnosis means? A qualitative analysis of responses from a national community survey of Australians. BMJ Open. 2015;5:e007436.
  • Novoa A. El sobrediagnóstico: soluciones simples y equivocadas. [Entrada en un blog, 6 noviembre 2017]. Disponible en: http://www.nogracias.eu/2017/11/06/sobrediagnostico-soluciones-simples-equivocadas-abel-novoa/[Acceso 18/11/2018].
  • Pace LE, Keating NL. A systematic assessment of benefits and risks to guide breast cancer screening decisions. JAMA. 2014;311(13):1327-1335.
  • Pathirana T, Clark J, Moynihan R. Mapping the drivers of overdiagnosis to potential solutions. BMJ. 2017;358:j3879.
  • Parmar MS. A Systematic Evaluation of Factors Contributing to Overdiagnosis and Overtreatment. Sout Med J. 2016;109(4):272-276.
  • Spence D. Evidence based Medicine is broken. BMJ. 2014;348:g22. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.g22.